Dupuytren-Kontraktur

1. Was ist eine Dupuytren-Kontraktur?

Die Erkrankung wurde 1831 von dem französischen Chirurgen Baron Guillaume Dupuytren erstmals beschrieben. Bei der Dupuytren-Kontraktur (D.K.) handelt es sich um eine narbenähnliche, strangförmige, straffe Verkürzung der so genannten Palmaraponeurose. Die Palmaraponeurose ist eine unter der Haut der Hohlhand gelegene dreieckförmige, bindegewebige Platte, die am ganzen übrigen Körper in Form einer wesentlich dünneren „Haut“ (Faszie) die Muskulatur und andere Strukturen bedeckt. In der Hohlhand und an der Fußsohle findet sich diese Faszie (Aponeurose) auch im normalen Zustand plattenartig verdickt

Schemazeichnung einer Palmaraponeurose
Abb 1. Normale Streckung der Hand bei normal ausgebildeter Palmaraponeurose

Infolge der Knoten- und Strangbildung mit häufigem Übergreifen auf die Finger kann es durch narbenähnlichen Zug der Palmaraponeurose zu einer Beugestellung (Kralle) einzelner oder mehrerer Finger kommen.

Schemazeichnung der Beugstellung des Ringfingers durch den Kontrakturstrang bei einer Dupuytren-Kontraktur
Abb 2. Beugestellung des Ringfingers durch Kontrakturstrang

In Abhängigkeit von der Schwere der Kontraktur kommt es zu einer mehr oder weniger starken Funktionseinschränkung.

Fotos zur Veranschaulichung einer schweren Dupuytren-Kontraktur
Abb 3. Schwere Dupuytren-Kontraktur (beidseitig)

2. Welche Symptome und welche Beschwerden sind Hinweise auf eine Dupuytren-Kontraktur?

Erste Zeichen sind üblicherweise steife Finger, Bewegungseinschränkungen sowie Knoten in der Hohlhand, vor allem im Bereich des 4. und 5. Fingerstrahles, seltener des 1. bis 3. Strahles, die sich im weiteren Verlauf strangförmig verändern können. Auch Knoten im Bereich der Finger deuten auf die Krankheit hin. Einziehungen der Haut im Bereich der Hohlhand und der Finger können vorhanden sein. Sie entstehen, wenn sich Fasern, die von der Palmaraponeurose ausgehen und in die Haut einstrahlen, kontrahieren.

Dupuytren-Stränge sind längs, seltener quer verlaufend, von der Hohlhand ausgehend bis auf die Finger, teilweise bis zum Endglied, übergreifend (Abb. 4). Diese Stränge verursachen die Beugekontraktur der Finger.

Kontrakturstränge an Klein- und Ringfinger
Abb 4. Kontrakturstränge an Klein- und Ringfinger

Die Dupuytren-Kontraktur kann sich schnell oder langsam entwickeln, zeitweilig sogar ganz zum Stillstand kommen. Rückbildungen bestehender Kontrakturen sind nicht zu erwarten. Auch wenn nur, wie meist, 1–2 Finger betroffen sind, kann die Dupuytren-Kontraktur zur schweren Funktionsminderung einer Hand führen.

Eigenheiten der Dupuytren-Kontraktur

  • Gewöhnlich schreitet die Erkrankung langsam, innerhalb von Jahren, voran. Perioden des Stillstandes und des beschleunigten Wachstums wechseln sich ab.
  • In 15–20% der Fälle können sich auch an den Fußsohlen Kontrakturen entwickeln. Diese sind in der Regel nicht so stark ausgeprägt wie an der Hand und bedürfen selten einer operativen Behandlung.
  • Das Auftreten an beiden Händen ist früher oder später so gut wie sicher, jedoch unterschiedlich stark.
  • Die Dupuytren-Kontraktur beginnt meist in der Hohlhand an der Basis von Ring- und Kleinfinger.
  • Beugekontrakturen treten im Bereich der Langfingergrund- und Mittelgelenke auf.
  • Beugesehnen sind nie in die Kontrakturen einbezogen.
  • Die Haut ist häufig in die Kontrakturen einbezogen.
  • Die Dupuytren-Kontraktur ist eine nicht bösartige Neubildungdes Bindegewebes.
  • Meist verläuft die Dupuytren-Kontraktur ohne Schmerzen.
  • Relativ häufig treten Wieder- und Neuerkrankungen auf.

3. Wie stellt man eine Dupuytren-Kontraktur fest?

Symptome wie steife Finger mit Bewegungseinschränkung und das typische klinische Bild sichert die Diagnose. Fehldiagnosen sind kaum möglich. In sehr seltenen Fällen können andere Tumore (Epithelzysten, Ganglien, usw.) wie Dupuytren-Knoten in Erscheinung treten.

4. Wie behandelt man eine Dupuytren-Kontraktur?

Unter konservativer Behandlung sind klare Therapieerfolge bisher nicht beschrieben.
Streckübungen (aktiv und passiv) können das Fortschreiten der Dupuytren-Kontraktur nicht verhindern, jedoch Kontrakturen der Gelenke eventuell aufhalten. Bei Funktionseinschränkungen, Schmerzen oder ästhetischer Beeinträchtigung kann die Dupuytren-Kontraktur operiert werden.

5. Welche Narkoseform ist für die Operation der Dupuytren-Kontraktur notwendig?

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Operation schmerzfrei durchzuführen. Ihr Narkosearzt wird Ihnen diese Möglichkeiten eingehend erläutern.

Eine Operation der Dupuytren-Kontraktur ist angeraten, sobald Funktionseinschränkungen, Schmerzen oder ästhetische Beeinträchtigungen nicht mehr tolerierbar sind.

6. Welche OP Techniken gibt es?

Ziel einer Operation ist vor allem die Wiederherstellung der Handfunktion, weniger die komplette Entfernung des Kontrakturgewebes. Die Operation ist dann angezeigt, wenn Beuge- oder Krallenstellung der betroffenen Finger zu Funktionseinschränkungen führen oder in seltenen Fällen Schmerzen und/oder kosmetische Beeinträchtigungen bestehen. Beruf, Hobby und Alter des Patienten spielen bei der Entscheidung zur Operation eine wichtige Rolle.

Nach der Operation ist eine intensive krankengymnastische und ergotherapeutische Behandlung über einen Zeitraum von 3–4 Wochen erforderlich, um das gewünschte funktionelle Ergebnis zu erreichen.

Die Operation der Dupuytren-Kontraktur erfolgt in der Regel ambulant, d.h. die Patienten können nach der Operation wieder nach Hause entlassen werden.

Ablauf der Operation:

  • Einzeichnen der Schnittführung (Abb. 5)
Schnittführung bei einem chirurgischem Eingriff zur Behebung einer Dupuytren-Kontraktur
Abb 5. Schnittführung
  • Hautschnitt
  • Vorsichtige Präparation der Haut so dick wie möglich, um deren Durchblutung zu erhalten und Nekrosen (abgestorbene Hautanteile) zu vermeiden.
  • Abtrennen der strang- und knotenförmig veränderten Palmaraponeurose in Höhe der Handwurzel.
  • Auslösen der Palmaraponeurose von körpernah nach körperfern unter konsequenter Darstellung der zu den Fingern führenden Gefäß-Nerven-Bündel.
  • Im Bereich der Finger wird die Präparation der Gefäß-Nerven-Bündel in der Regel schwieriger, die Nerven sind zwar bei Erst-Operationen nicht mit den Kontraktursträngen verwachsen, können von dem Strang jedoch korkenzieherartig umwunden werden (so genannter Iselin-Nerv).
  • Kontrakturen, meist der Mittelgelenke, können nach Auslösung der Stränge meist passiv (Druck) gelöst werden. In Abhängigkeit von der Schwere der Kontraktur wird eine
    operative Gelenklösung erforderlich.
  • Nach Entfernung des Kontrakturgewebes werden die Gefäß-Nerven-Bündel auf ihre Unversehrtheit überprüft.
  • Die Radikalität der OP lässt sich mit dem Auge und dem tastenden Finger überprüfen.
  • Einlage einer Redon-Drainage zum Ableiten des nach der OP noch fließenden Blutes, um Hämatome (Blutergüsse) im Hohlhandbereich zu vermeiden.
  • Öffnen der Blutleere, Blutstillung erst durch Kompression der Wunde, dann durch Elektrokoagulation (Verkochung) noch blutender Gefäße.
  • Hautverschluss
  • Stahlwolle-Kompressionsverband
  • Ruhigstellung mittels Gipsschiene

7. Wie ist die Nachbehandlung nach einer Dupuytren-Kontraktur - Operation?

Der Patient kann nach der Operation nach Hause entlassen werden. Die nicht im Gipsverband fixierten Gelenke sollen bewegt, aber nicht belastet werden. Striktes Hochhalten für 4–5 Tage nach der OP ist unbedingt erforderlich, um Nachblutungen und/oder Schwellungen zu vermeiden (Hand immer über Herzhöhe).

1. Tag nach der OP:
Gips- und Weichteilkontrolle, ggf. Entfernung der Redon-Drainage (oder am 2.–3. Tag nach der OP).

5.–7. Tag nach der OP:
Abnahme der Gipsschiene und Verbandwechsel, Beginn mit Krankengymnastik und Ergotherapie (täglich!).

14. Tag nach der OP:
Verbandwechsel und Entfernung der Fäden.

1 Tag nach dem Entfernen der Fäden:
Ein Verband ist nicht mehr nötig. Beginn mit regelmäßigen (3–4 x tgl.) Übungen im kalten Wasser (ggf. unter Zusatz von Eiswürfeln). Kälte reduziert die Schwellung, nimmt den Schmerz. Patienten, die Kälte nicht vertragen, nehmen lauwarmes Wasser.

5 Tage nach dem Entfernen der Fäden:
Beginn mit der Narbennachbehandlung. Narbe 4–5 x tgl. mit Ringelblumensalbe (oder anderen fetthaltigen Salben) dünn einreiben (massieren), die Narbe wird weicher, weniger schmerzhaft und besser belastbar („Abhärtung“ der Narbe). Unterstützen kann man diesen Effekt auch durch Beklopfen der Narbe, z.B. mit einer weichen Bürste.

Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit beträgt in der Regel 4–6 Wochen.

8. Welche Komplikationen können nach der Dupuytren-Kontraktur - Operation auftreten?

Komplikationen, die in direktem Zusammenhang mit der Operation stehen, treten äußerst selten auf. Häufiger klagen Patienten nach der Operation über Narbenschmerzen, die jedoch weitgehend innerhalb der ersten 6–8 Wochen verschwinden. Eine gute Pflege der Narbe mit fetthaltiger Salbe fördert den Heilungsprozess. Ihren endgültigen Zustand hat die Narbe etwa 12 Monate nach der OP erreicht.

9. Wie ist die Prognose der Dupuytren-Kontraktur?

Da für die Dupuytren-Kontraktur eine genetische Disposition vorliegt, ist die Prognose von Patient zu Patient verschieden. Gesichert ist, dass sich ein später Krankheitsbeginn und langsamer Verlauf auf die Prognose günstig auswirken.

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